A meldonium, más néven mildronát (márkanév: Mildronate), egy szintetikus molekula, amelyet eredetileg a szív- és érrendszeri betegségek kezelésére fejlesztettek ki az 1970-es évek végén a Szovjetunióban. A lett származású vegyész, Ivars Kalvins által kifejlesztett gyógyszer elsődleges célja az volt, hogy javítsa a szívizom vérellátását és oxigénfelhasználását, különösen olyan helyzetekben, amikor a szervezet oxigénhiánnyal küzd. A meldonium metabolikus modulátorként funkcionál, vagyis olyan anyagként, amely képes módosítani a szervezet energiatermelési folyamatait.
A gyógyszer alapvető hatásmechanizmusa az energiaháztartás átalakításán alapul: csökkenti a zsírsavak oxidációját és fokozza a glükózalapú energiatermelést. Ez a tulajdonság tette különösen érdekessé a sportolók számára, bár az orvosi alkalmazás sokkal szélesebb körű. A meldoniumot főként iszkémiás szívbetegségek, angina pectoris, szívelégtelenség és különböző érrendszeri zavarok kezelésére használják, elsősorban a balti államokban, Oroszországban és néhány kelet-európai országban.
A gyógyszer kifejlesztése mögött meghúzódó tudományos gondolat az volt, hogy oxigénhiányos körülmények között – mint amilyen egy rosszul ellátott szívizomban vagy intenzív fizikai terhelés során kialakulhat – a szervezet energiatermelése hatékonytalanná válik. A meldonium ezt a problémát hivatott orvosolni azáltal, hogy átirányítja az energiatermelést egy oxigénhatékonyabb útvonalra. Ez a mechanizmus nemcsak kardiológiai betegségekben, hanem elméleti szinten sporttevékenység során is előnyös lehet, ami végül a legnagyobb vitát váltotta ki körülötte.
Hogyan működik a meldonium?
A meldonium működésének megértéséhez először a karnitin szerepét kell tisztázni a szervezetben. A karnitin egy természetes vegyület, amely nélkülözhetetlen a hosszú szénláncú zsírsavak mitokondriumba történő bejuttatásához, ahol ezek energiává alakulnak. A zsírsavak oxidációja fontos energiaforrás, különösen tartós, alacsony intenzitású tevékenységek során. Azonban intenzív terhelés vagy oxigénhiányos állapotokban a zsírsav-oxidáció kevésbé hatékony, mivel több oxigént igényel, mint a glükózalapú energiatermelés.
A meldonium elsődleges hatása az, hogy gátolja a karnitin bioszintézisét azáltal, hogy blokkolja a gamma-butirobetain-hidroxiláz (GBB) enzimet. Ezen kívül csökkenti a karnitin visszaszívását a vesékben, ami összességében a vér karnitinszintjének csökkenéséhez vezet. Amikor kevesebb karnitin áll rendelkezésre, a sejtek kevésbé képesek zsírsavakat használni energiaforrásként, és kénytelenek átállni a glükózmetabolizmusra. A glükóz lebontása – különösen aerob körülmények között – körülbelül 10-12%-kal hatékonyabban használja fel az oxigént, mint a zsírsavak oxidációja.
Ezenkívül a meldonium további mechanizmusokon keresztül is fejti ki hatását. Fokozza a nitrogén-oxid (NO) termelését, amely erőteljes értágító hatású molekula. Az NO növeli a véráramlást és javítja a szöveti perfúziót, ami hozzájárul a jobb oxigénellátáshoz. A gyógyszer stabilizálja a sejtmembránokat is, különösen iszkémiás vagy stresszes körülmények között, ami védi a sejteket a károsodástól. Ezen hatások összessége teszi a meldoniumot hasznossá kardiovaszkuláris betegségekben, ahol a szívizom oxigénellátása kritikus fontosságú.
Az állókéességgel és fizikai teljesítménnyel kapcsolatban felmerült elmélet szerint a meldonium által kiváltott metabolikus átállás lehetővé teheti, hogy a sportolók hatékonyabban hasznosítsák az oxigént intenzív terhelés során. Ez elméletileg javíthatja az állóképességet, csökkentheti a fáradtság érzését és felgyorsíthatja a regenerációt. Azonban fontos hangsúlyozni, hogy ezek a hatások tudományosan nem kellően alátámasztottak, és a teljesítményfokozó képesség kérdése továbbra is vitatott.
Orvosi alkalmazások és terápiás célok
A meldonium elsődleges orvosi indikációja kardiovaszkuláris betegségek körében található. A gyógyszert széles körben alkalmazzák angina pectoris (mellkasi fájdalom szíveredettel) kezelésére, ahol a hatóanyag csökkenti a szívizom oxigénigényét és javítja annak perfúzióját. Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a meldonium segíthet a szív pumpafunkciójának javításában és a terhelhetőség növelésében, bár általában más gyógyszerekkel kombinálva alkalmazzák, nem önálló kezelésként.
Agyi érrendszeri problémák esetén is előírhatják a meldoniumot. Stroke után vagy krónikus agyi keringési elégtelenségben a gyógyszer elméletileg javíthatja az agyszövet vérellátását és oxigénellátását, segítve ezzel a regenerációt vagy a tünetek enyhítését. Néhány orvos perifériás érrendszeri betegségekben is alkalmazza, ahol a végtagok vérellátása csökkent. Ezekben az esetekben a javuló perfúzió enyhítheti a fájdalmat és javíthatja a mobilitást.
A meldonium adagolása a konkrét betegség és a kezelési célok függvényében változik. Szív- és érrendszeri betegségekben általában napi 500 mg az ajánlott adag, amelyet gyakran két részre osztanak. A kezelés időtartama jellemzően 4-6 hét, de krónikus állapotokban hosszabb távú alkalmazás is előfordulhat orvosi felügyelet mellett. Akut agyi érrendszeri események után szintén napi 500 mg körüli adag a szokásos, körülbelül egy hónapos kezelési időtartammal.
Fontos megjegyezni, hogy a meldonium nem engedélyezett gyógyszer az Európai Unióban, az Egyesült Államokban vagy Nyugat-Európa legtöbb országában. Használata elsősorban a volt szovjet köztársaságokban és néhány kelet-európai országban terjedt el. Ez részben azzal magyarázható, hogy a gyógyszer klinikai vizsgálatai nagyrészt ezekben a régiókban zajlottak, és a nyugati orvosi közösség nem tekinti kellően bizonyítottnak a hatékonyságát és biztonságosságát. Ez a regionális különbség is hozzájárult ahhoz, hogy a meldonium használata sportolók körében sokáig észrevétlen maradt a nemzetközi doppingellenőrző hatóságok számára.
A meldonium előnyei
A meldonium használatával kapcsolatban számos potenciális előnyt azonosítottak, bár ezek egy része inkább szubjektív tapasztalatokon, mint meggyőző tudományos bizonyítékokon alapul. A legfontosabb állítólagos előny a fizikai teljesítmény javítása, különösen az állóképességi teljesítmény terén. Sportolók beszámolói szerint a meldonium szedése során növekszik a kitartás, csökken a fáradtság érzése, és gyorsabb a regeneráció az edzések után. Ezek a hatások elméletileg az oxigénfelhasználás javulásával és a hatékonyabb energiatermeléssel magyarázhatók.
Néhány kisebb vizsgálat valóban kimutatta, hogy a meldonium javíthatja az állóképességet és növelheti a maximális oxigénfelvételt (VO2 max), amely az aerob kapacitás fontos mutatója. Ezekben a tanulmányokban a résztvevők fokozott teljesítményt mutattak közepes és magas intenzitású terhelés során. A gyógyszer antioxidáns tulajdonságai is előnyösek lehetnek, mivel csökkenthetik a szabadgyökök által okozott sejtkárosodást, ami különösen intenzív edzések során jelentős.
Kardiovaszkuláris szempontból a meldonium védi a szívizomsejtek és javítja a szív energiaellátását oxigénhiányos körülmények között. Ez nemcsak betegek számára fontos, hanem elméletileg sportolóknak is előnyös lehet, különösen extrém terhelések során. A gyógyszer csökkentheti a mellkasi fájdalmat angina pectoris esetén, és javíthatja a terhelhetőséget szívelégtelenségben szenvedő betegek körében. A jobb vérkeringés és szöveti oxigenizáció általános jólléti előnyöket is hozhat.
A meldonium feltételezett neuroprotektív hatásai szintén érdemesek az említésre. Egyes tanulmányok szerint a gyógyszer javíthatja a kognitív funkciókat és védelmet nyújthat az agyszövet számára iszkémiás vagy neurodegeneratív állapotokban. Ezenkívül a gyógyszer segíthet a stresszel való megküzdésben és stabilizálhatja az idegrendszert, bár ezek a hatások kevésbé jól dokumentáltak. A krónikus alkoholizmus kezelésében is alkalmazták a meldoniumot, ahol az elvonási tünetek enyhítésében segíthet, bár ez a felhasználási terület szintén spekulatív.
A meldonium kockázatai és mellékhatásai
Mint minden gyógyszer, a meldonium is számos mellékhatással és kockázattal jár, amelyeket nem szabad figyelmen kívül hagyni. A leggyakoribb mellékhatások az emésztőrendszert érintik: hányinger, hányás, gyomorégés, hasmenés és gyomorfájdalom fordulnak elő a használók 5-10%-ánál. Ezek a tünetek általában enyhék és átmenetiek, de tartós fennállásuk esetén orvosi konzultáció szükséges. Az emésztőrendszeri panaszok különösen a kezelés kezdeti szakaszában jelentkeznek, amikor a szervezet még alkalmazkodik a gyógyszerhez.
A szív- és érrendszeri mellékhatások különösen aggasztóak lehetnek, tekintettel arra, hogy a meldoniumot éppen szívproblémák kezelésére szánták. A gyógyszer befolyásolhatja a vérnyomást, ami vérnyomás-emelkedést vagy -csökkenést egyaránt okozhat, attól függően az egyén alapállapotától és az esetleges társbetegségektől. Szívritmuszavarok is előfordulhatnak, különösen azoknál, akiknek már meglévő szívproblémáik vannak. A szívritmus változása általában tachykardia (szívverés-gyorsulás) formájában jelentkezik, ami ritkán ugyan, de potenciálisan veszélyes lehet.
A központi idegrendszer is érintett lehet. Egyes felhasználók fejfájást, szédülést, idegességet, szorongást vagy alvászavarokat tapasztalnak a meldonium szedése során. Ezek a mellékhatások körülbelül 3-7%-ban fordulnak elő fejfájás esetén, és 1-3%-ban alvászavarok kapcsán. A pszichotróp hatások különösen azoknál jelentkezhetnek, akik hajlamosak mentális egészségügyi problémákra vagy szorongásos zavarokra. Az alvászavarok közé tartozik az álmatlanság és az éjszakai ébredések, amelyek ronthatják az életminőséget.
Allergiás reakciók ritkán, de előfordulhatnak. Ezek közé tartozik a bőrkiütés, viszketés, duzzanat, és rendkívül ritka esetekben anafilaxiás sokk is kialakulhat, ami életveszélyes állapot és azonnali orvosi beavatkozást igényel. Az allergiás reakciók kockázata különösen nagy azoknál, akiknek már ismert túlérzékenységük van hasonló szerkezetű gyógyszerekkel szemben. A bőrtünetek általában 1-3%-os gyakorisággal jelentkeznek és általában enyhék, de figyelmet igényelnek.
Fontos kiemelni, hogy a meldonium hosszú távú hatásairól viszonylag keveset tudunk, mivel a legtöbb klinikai vizsgálat rövid távú alkalmazást vizsgált. Nem tisztázott, hogy a gyógyszer tartós szedése milyen metabolikus változásokat idézhet elő, különösen a karnitin-anyagcsere tekintetében. A karnitinszint tartós csökkenése elméletileg negatív hatással lehet a zsíranyagcserére és más fiziológiai folyamatokra. Ezenkívül kölcsönhatásba léphet más gyógyszerekkel, például vérnyomáscsökkentőkkel, vércukorszint-szabályozókkal vagy más kardiovaszkuláris gyógyszerekkel, ami súlyosbíthatja a mellékhatásokat vagy csökkentheti a hatékonyságot.
Ellenjavallatok és óvintézkedések
A meldonium használata bizonyos körülmények között kifejezetten ellenjavallt. Terhesség és szoptatás ideje alatt nem szabad alkalmazni a gyógyszert, mivel nincs elegendő adat a magzatra és csecsemőre gyakorolt hatásáról. A vegyszer átjuthat a placentán és megjelenhet az anyatejben is, ami potenciális kockázatot jelent a fejlődő szervezet számára. Magas intrakraniális nyomás esetén szintén tilos a meldonium használata, mivel ronthatja az állapotot és súlyos szövődményeket okozhat.
Azoknál, akiknek ismert túlérzékenységük van a meldoniummal vagy bármely segédanyagával szemben, természetesen kerülniük kell a gyógyszer használatát. Súlyos máj- vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni, mivel ezek a szervek felelősek a gyógyszer metabolizálásáért és kiválasztásáért. A károsodott funkció miatt a meldonium felhalmozódhat a szervezetben, fokozva a mellékhatások kockázatát. Ezekben az esetekben az adag módosítása és szoros orvosi megfigyelés szükséges.
Gyermekek esetében a meldonium biztonságossága nem kellően bizonyított, ezért általában nem ajánlott 18 év alatti személyeknek. Idősebb korban, különösen krónikus betegségek és több gyógyszer egyidejű szedése esetén, fokozott óvatosság szükséges a kölcsönhatások és a mellékhatások magasabb kockázata miatt. Az olyan betegek, akiknek szívritmuszavarai, elektrolit-egyensúlyhiányuk vagy strukturális szívproblémáik vannak, csak gondos mérlegelés és monitoring mellett szedhetik a meldoniumot.
A meldonium útja a doppinglistára
A meldonium 2016. január 1-jével került fel a Nemzetközi Doppingellenes Ügynökség (WADA) tiltólistájára, ami történelmi fordulópontot jelentett a gyógyszer megítélésében. A WADA döntése nem volt váratlan: a meldoniumot már 2015-ben megfigyelési listára helyezték, amikor feltűnt, hogy szokatlanul sok sportoló használja. A 2015-ös bakui Európa Játékokon végzett laboratóriumi vizsgálatok megdöbbentő eredményeket hoztak: a 762 vizsgált sportolói vizeletminta közül 66-ban (8,7%) kimutatták a meldoniumot, miközben a sportolók mindössze 3,5%-a vallotta be önként a használatát.
A WADA döntését három fő kritérium alapján hozta meg. Először is, bizonyítékot találtak arra, hogy a meldonium képes növelni a fizikai teljesítményt, különösen az állóképességet igénylő sportágakban. Másodszor, a gyógyszer használata potenciális egészségügyi kockázatokat hordoz, különösen akkor, ha nem orvosi indikáció alapján, hanem teljesítményfokozás céljából alkalmazzák. Harmadszor, a meldonium használata ellentétes a sport szellemével és tisztességével, mivel mesterséges előnyhöz juttatja azokat a sportolókat, akik alkalmazzák.
A WADA metabolikus modulátorként klasszifikálja a meldoniumot, az S4-es kategóriába sorolva, ugyanúgy, mint az inzulint. Ezek az anyagok képesek módosítani bizonyos hormonok és enzimek működését, befolyásolva az anyagcsere-folyamatokat. A metabolikus modulátorok blokkolhatják a tesztoszteron ösztrogénné történő átalakulását, ami különösen nők esetében kritikus. A meldonium esetében a karnitin-anyagcsere gátlása és a glükóz-oxidáció fokozása révén valósul meg a metabolikus beavatkozás.
A betiltás egyik legérdekesebb aspektusa az volt, hogy nem volt világos, mennyi ideig marad a meldonium a szervezetben. Kezdetben a WADA és a gyártó is azt feltételezte, hogy a gyógyszer néhány nap vagy legfeljebb 1-2 hét alatt kiürül. Azonban a 2016 januárját követő hónapokban számos pozitív teszteredmény született olyan sportolóknál, akik állításuk szerint már 2015-ben abbahagyták a meldonium szedését. Ez arra utalt, hogy a gyógyszer hetekig, esetleg hónapokig is a szervezetben maradhat, különösen rendszeres vagy hosszú távú használat esetén.
2016 áprilisában a WADA kénytelen volt frissített irányelveket kiadni, amely szerint az 1 mikrogramm/milliliter alatti meldoniumszintet 2016. március 1-je előtt végzett tesztek esetén nem tekintik szabályszegésnek.
Ez a korrekció jelentős zavart és vitát váltott ki a sportvilágban, mivel sok sportoló esélyt kapott arra, hogy megúszza az eltiltást, hivatkozva arra, hogy a gyógyszer hosszú kiürülési ideje miatt jelent meg még mindig a szervezetükben. A farmakokinetikai bizonytalanság komoly jogi és etikai dilemmákat vetett fel: hogyan lehet igazságosan szankcionálni a sportolókat, ha nem világos, hogy mikor és mennyi ideig használták a tiltott szert?
A Sharapova-ügy és a meldonium-botrány
A meldonium-történet talán leghíresebb fejezete 2016. március 7-én kezdődött, amikor Maria Sharapova, az ötszörös Grand Slam-bajnok orosz teniszező sajtótájékoztatón bejelentette, hogy pozitív doppingtesztje született az ausztrál nyílt bajnokságon. A teniszvilág egyik legnagyobb sztárja azt állította, hogy tíz éve szedi a meldoniumot egészségügyi okokból – magnéziumhiány, gyakori betegségek és cukorbetegség családi előzményei miatt –, de nem vette észre, hogy 2016-tól a WADA tiltólistára került.
Sharapova ügye azért volt különösen jelentős, mert rávilágított a kommunikációs problémákra a doppingellenőrző rendszerben. A sportolók szerint nem kaptak elég világos tájékoztatást a meldonium betiltásáról, bár a WADA állítása szerint több értesítést is küldtek a sportszervezeteknek és maguknak a versenyzőknek is. Sharapova elmondása szerint megsértő volt számára, hogy sokan egyből csalásnak minősítették a történteket, holott ő orvosi indikációval használta a gyógyszert.
A Nemzetközi Tenisz Szövetség (ITF) 2016 júniusában kétéves eltiltást szabott ki Sharapovára. A döntés indoklása szerint bár a sportoló nem szándékosan csalt, mégis felelős azért, hogy tudja, mit vesz be és mi van a tiltólistán. Sharapova fellebbezett, és a Nemzetközi Sportdöntőbíróság (CAS) 2016 őszén 15 hónapra csökkentette az eltiltást, amelyet visszamenőlegesen számítottak 2016. január 26-tól. A CAS ítélete szerint Sharapova „jelentős mulasztást” követett el, de nem bizonyított szándékos doppingolás.
Sharapova ügye csak a jéghegy csúcsa volt. 2016 során több mint 170 sportoló bukott meg meldonium miatt, köztük számos orosz és kelet-európai versenyző. Érintettek voltak teniszezők, gyorskorcsolyázók, műkorcsolyázók, biatlonosok, súlyemelők, birkózók, ökölvívók és egyéb sportágak képviselői. Különösen feltűnő volt az orosz sportolók magas aránya, ami politikai feszültséget is generált és hozzájárult az orosz sportot övező doppinggyanúk erősödéséhez.
Néhány ismert sportoló, akit meldonium miatt eltiltottak vagy gyanúba keveredtek: Jekatyerina Bobrova orosz műkorcsolyázó, aki az európai bajnokságon bukott le; Szemenov Jelistratov orosz rövidpályás gyorskorcsolyázó; Pavel Kulizsnyikov orosz gyorskorcsolyázó, világbajnok; Abeba Aregawi svéd-etióp középtávfutó, világbajnok; valamint Alexander Povetkin orosz profi ökölvívó, volt nehézsúlyú világbajnok. Sok esetben az eltiltás végül nem lett végleges vagy lerövidítették, mivel a sportolók hivatkozni tudtak a gyógyszer váratlanul hosszú kiürülési idejére.
A tudomány álláspontja
A meldonium teljesítményfokozó hatásának tudományos megalapozottsága meglehetősen ellentmondásos és vitatott terület. A probléma gyökere abban rejlik, hogy a legtöbb, a gyógyszer hatékonyságát vizsgáló kutatás kis mintaszámmal, nem megfelelő kontrollcsoportokkal vagy szuboptimális módszertannal dolgozott. Ezen kívül sok korai tanulmány a volt Szovjetunióban vagy Oroszországban készült, és eredményeik nem mindig felelnek meg a modern tudományos standardoknak.
Néhány kisebb léptékű vizsgálat valóban kimutatta, hogy a meldonium képes javítani bizonyos állóképességi paramétereket. Ezek a tanulmányok azt találták, hogy a gyógyszer növeli a maximális oxigénfelvételt (VO2 max), javítja a terhelhetőséget és csökkenti a laktátképződést edzés és fizikai terhelés során. A laktát csökkentése különösen fontos, mivel ez a molekula felelős a fáradtság érzetéért és az izomteljesítmény csökkenéséért intenzív gyakorlatok során. Egy 2024-es tanulmány, amely professzionális sportolókon végeztek, szintén megerősítette, hogy a meldonium képes csökkenteni a laktáttermelést.
Azonban ezekkel a pozitív eredményekkel szemben áll számos kritikai megjegyzés és módszertani probléma. Sok vizsgálat nem vak vagy dupla-vak elrendezésű volt, ami azt jelenti, hogy a résztvevők és/vagy a kutatók tudták, ki kapja a meldoniumot és ki a placebót. Ez jelentős torzítást vihet a szubjektív értékelésekbe, mint például a fáradtság vagy az önértékelés. Ezen kívül a mintaszámok gyakran túl kicsik voltak statisztikailag megbízható következtetések levonásához.
A meldonium hatásmechanizmusa – a karnitin-anyagcsere gátlása és a glükóz-oxidáció fokozása – elméletileg valóban javíthatja a teljesítményt, különösen hosszabb, állóképességi jellegű terheléseknél. Az oxigénhatékonyság növekedése ténylegesen előnyös lehet maratonfutóknak, kerékpárosoknak, úszóknak vagy más állóképességi sportolóknak. Rövid, robbanékony erejű tevékenységeknél – mint sprintek, súlyemelés vagy erőemelés – azonban a hatás kevésbé valószínű, mivel ezek főként anaerob energiatermelésre támaszkodnak.
Fontos megjegyezni, hogy a meldonium kifejlesztője, Ivars Kalvins lett vegyész kategorikusan tagadja, hogy a gyógyszer teljesítményfokozó lenne. Kalvins állítása szerint a meldonium elsősorban szívvédő szer, amely segít az oxigénhiányos körülményekkel szembeni alkalmazkodásban, de nem növeli a sportteljesítményt egészséges egyéneknél. Érdekes módon Kalvins azt is elmondta, hogy a meldonium hatásait szovjet titkosszolgálati laboratóriumokban vizsgálták az 1980-as években, és ezek az eredmények soha nem kerültek nyilvánosságra, így nehéz értékelni az állításait.
A tudományos közösség konszenzusa jelenleg az, hogy míg léteznek elméleti mechanizmusok és néhány biztató adat a meldonium teljesítményfokozó hatásáról, a bizonyítékok nem elég erősek egyértelmű következtetések levonásához. Nagyobb, jól megtervezett, randomizált kontrollált vizsgálatokra lenne szükség, amelyek különböző sportágakat, intenzitásokat és időtartamokat vizsgálnának. Emellett fontos lenne tisztázni, hogy egészséges, jól edzett sportolóknál mutatkozik-e ugyanaz a hatás, mint betegeken vagy kevésbé edzett egyéneken.
Etikai dilemmák és tisztességes verseny
A meldonium körüli vita túlmutat a pusztán tudományos kérdéseken, és mélyen érinti a sport etikájának és tisztességes versenyzésének alapkérdéseit. Az egyik központi dilemma az, hogy hol húzzuk meg a határt a megengedett teljesítményfokozás és a tiltott doppingolás között. Miért elfogadható például nagy magasságú edzőtáborok használata, amelyek növelik a vörösvértestek számát és javítják az oxigénszállítást, míg egy hasonló hatású gyógyszer betiltott?
A meldonium esete különösen érdekes, mert nem hagyományos értelemben vett teljesítményfokozó, mint például az anabolikus szteroidok vagy eritropoetin (EPO). Nem épít izomtömeget, nem növeli a vörösvértest-termelést és nem befolyásolja közvetlenül a hormonrendszert. Inkább metabolikus modulátorként működik, ami finomabb és kevésbé látványos módon avatkozik be a szervezet működésébe. Egyesek szerint ez a típusú beavatkozás kevésbé „tisztességtelen”, mivel nem hoz létre olyan drámai fizikai változásokat, mint más doppingszerek.
Másrészt a meldonium orvosi indikációval történő alkalmazása szintén etikai kérdéseket vet fel. Sharapova és sok más sportoló azzal védekezett, hogy egészségügyi okokból szedték a gyógyszert, nem teljesítményfokozás céljából. De vajon mennyire lehet elválasztani a két célt? Ha egy gyógyszer egyszerre kezel egy betegséget és javítja a teljesítményt, akkor az igazságos-e a többi versenyzővel szemben? Ez különösen problematikus lehet olyan esetekben, amikor a „betegség” diagnózisa szubjektív vagy nem egyértelmű.
A terápiás kivételek (TUE) rendszere arra szolgál, hogy lehetővé tegye bizonyos tiltott szerek használatát orvosi szükséglet esetén. Azonban ez a rendszer is vitatott, mivel egyesek szerint visszaélésekre ad lehetőséget. Vannak olyan vélemények, hogy egyes sportolók vagy csapatok orvosi igazolásokat szereznek betegségekre, amelyek valójában nem léteznek vagy túldiagnosztizáltak, csak azért, hogy jogosan használhassák a teljesítményfokozó hatású gyógyszereket. A meldonium esetében a probléma az volt, hogy 2016 előtt nem volt terápiás kivétel szükséges, mivel nem szerepelt a tiltólistán.
A meldonium-botrány rávilágított a kulturális különbségekre is a doppinghoz való hozzáállásban. A gyógyszer használata normális és elfogadott volt a volt szovjet országokban, ahol széles körben alkalmazták az egészségügyben. Sok sportoló és orvos ezekben a régiókban valóban úgy tekintett a meldoniumra, mint egy biztonságos, nélkülözhetetlen gyógyszerre, amely védi a szívet és javítja az általános egészséget. A nyugati szemszögből nézve azonban a meldonium használata gyanús volt, és doppingolásként értékelték.
A meldonium hatása a sportvilágra
A meldonium betiltása és az azt követő botrányok jelentős hatással voltak a nemzetközi sportra, különösen az orosz és kelet-európai sportolók megítélésére. A több mint 170 pozitív teszt 2016-ban példátlan válságot okozott, és soha nem látott mértékben vetette fel a doppingellenőrzés hatékonyságának és az egész rendszer igazságosságának kérdését. Az eset hozzájárult az orosz sport általános megítélésének romlásához és az orosz sportolók nemzetközi versenyekről való kizárásához is.
A meldonium-ügy egyik fontos tanulsága a kommunikáció fontossága volt. Sok sportoló azzal védekezett, hogy nem kapott elegendő vagy világos tájékoztatást arról, hogy a meldonium 2016-tól tiltólistára került. Bár a WADA több értesítést is küldött, kiderült, hogy az információ nem jutott el minden érintetthez, vagy nem volt elég hangsúlyos. Ez rávilágított arra, hogy a sportszervezetek, edzők és sportolók között hatékonyabb információáramlásra van szükség.
A farmakokinetikai bizonytalanság – vagyis a meldonium kiürülési idejének pontatlan ismerete – szintén komoly tanulságokkal szolgált. Kiderült, hogy a gyógyszer sokkal hosszabb ideig kimutatható a szervezetben, mint azt eredetileg gondolták. Ez azt jelenti, hogy a doppingellenőrző szervezeteknek sokkal alaposabban kell vizsgálniuk egy anyag farmakokinetikáját, mielőtt betiltják. A WADA 2016 áprilisi módosított irányelvei, amelyek toleránsabbá tették a szabályokat az 1 mikrogramm/milliliter alatti koncentrációjú minták esetén, precedenst teremtettek a rugalmasabb értelmezésre.
A meldonium-botrány megkérdőjelezte a metabolikus modulátorok tiltásának indokoltságát is. Míg hagyományos teljesítményfokozó szerek – mint az anabolikus szteroidok vagy hormonok – esetében világos a veszély és a tisztességtelen előny, addig a metabolikus modulátorok hatása finomabb és kevésbé egyértelmű. Egyesek szerint a WADA túlreagálta a helyzetet, és olyan gyógyszereket tiltott be, amelyek valódi teljesítményfokozó hatása tudományosan nem kellően bizonyított.
Az eset hosszú távú hatásaként több sportoló is óvatosabbá vált a táplálékkiegészítők és gyógyszerek használatában. A meldonium-botrány ráébresztette a sportvilágot arra, hogy még a látszólag ártalmatlan, orvosi célú gyógyszerek is doppingszerré válhatnak egyik napról a másikra. Ez fokozott felelősséget ró a sportolókra és orvosi támogatóikra, hogy folyamatosan kövessék a tiltólisták változásait és alaposan dokumentálják minden használt anyagot.
Jogi és szabályozási kérdések
A meldonium körüli jogi kérdések rendkívül összetettek és sokrétűek. A legfontosabb probléma az volt, hogy a gyógyszer betiltása után nem volt világos, hogyan kell értelmezni a pozitív teszteket, különösen azokban az esetekben, amikor a sportolók azt állították, hogy már 2015-ben abbahagyták a használatát. A szabályozás alapelve szerint minden sportoló felelős azért, hogy mi kerül a szervezetébe, és a pozitív teszt önmagában szabálysértés, függetlenül a szándéktól. Ez a „strict liability” elv azonban konfliktusba került a méltányossággal, amikor kiderült, hogy a meldonium hosszabb ideig kimutatható, mint várták.
A WADA 2016 áprilisi módosított irányelve kompromisszumot próbált kínálni: ha egy sportoló minta 1 mikrogramm/milliliter alatti meldonium-koncentrációt mutat 2016. március 1-je előtti teszt esetén, azt nem tekintik automatikusan szabályszegésnek. Ez a döntés elismerte, hogy bizonyos körülmények között a gyógyszer jelenléte nem feltétlenül jelenti azt, hogy a sportoló szándékosan teljesítményfokozás céljából használta. Ugyanakkor ez a szabály is vitát váltott ki, mivel egyesek szerint aránytalanul előnyösebb volt azok számára, akik korábban nagy mennyiségben használták a gyógyszert.
A Nemzetközi Sportdöntőbíróság (CAS) központi szerepet játszott a meldonium-ügyek elbírálásában. A bíróság több tucat fellebbezést vizsgált meg, és eseti alapon próbált igazságos döntéseket hozni. A CAS értelmezése szerint míg a sportolók felelősek a szervezetükbe kerülő anyagokért, a büntetés súlyát befolyásolhatja a szándékosság mértéke, a tájékoztatás hiányosságai és más enyhítő körülmények. Sharapova esetében például a bíróság elismerte, hogy nem volt szándékos csalás, de „jelentős mulasztást” állapított meg.
A meldonium ügye rávilágított a nemzetközi doppingszabályozás nehézségeire is. Különböző országok különböző megközelítést alkalmaztak a meldonium esetében, és nem minden nemzeti doppingellenes szervezet követte azonnal vagy pontosan a WADA irányelveit. Ez jogbizonytalanságot és egyenlőtlenséget eredményezett a sportolók kezelésében. Ezen kívül a meldonium jogi státusza is országonként változó: míg néhány helyen engedélyezett gyógyszer, máshol egyáltalán nem forgalmazható, ami tovább bonyolítja a helyzetet.
Alternatívák és hasonló szerek
A meldonium betiltását követően sokan érdeklődtek, hogy milyen legális alternatívák állnak rendelkezésre hasonló hatások eléréséhez. Fontos hangsúlyozni, hogy egyetlen legális anyag sem reprodukálja pontosan a meldonium hatásmechanizmusát, mivel az specifikusan gátolja a karnitin-anyagcserét. Azonban léteznek olyan táplálék-kiegészítők és edzési módszerek, amelyek hasonló célokat szolgálnak: javítják az állóképességet, az oxigénfelvételt és a regenerációt.
Az L-karnitin kiegészítő paradox módon éppen ellentétes hatású, mint a meldonium: növeli a karnitinszintet és fokozza a zsírsav-oxidációt. Bár ez ellentmond a meldonium mechanizmusának, az L-karnitin mégis javíthatja a teljesítményt bizonyos körülmények között, különösen hosszú távú állóképességi gyakorlatok során. A koffeint is széles körben használják állóképesség-növelő hatása és fáradtságcsökkentő tulajdonságai miatt, bár hatásmechanizmusa teljesen eltér a meldoniumétól.
A béta-alanin egy aminosav, amely növeli az izom karnozintartalmát, ezáltal puffereli a savasodást és késlelteti a fáradtságot. A citrullin-malát javítja a vérkeringést és csökkenti a fáradtságot, részben a nitrogén-oxid termelés fokozása révén, ami átfedést mutat a meldonium egyik hatásával. A kreatin-monohidrát az egyik legalaposabban kutatott és leghatékonyabb kiegészítő, bár elsősorban rövid, intenzív terhelések esetén előnyös, nem pedig állóképességi sportokban.
Nem gyógyszeres módszerek közül a magassági edzés (altitude training) képes javítani az oxigénfelhasználást azáltal, hogy fokozza a vörösvértest-termelést és növeli a hemoglobin koncentrációját. Ez legális és széles körben alkalmazott módszer élsportolók körében. A hipoxikus edzés szintén ezen az elven alapul, ahol normál tengerszinti magasságon végeznek edzést csökkentett oxigéntartalmú levegővel. Ezek a módszerek hasonló adaptációkat váltanak ki, mint amiket a meldonium is céloz, de természetes fiziológiai úton.
A meldonium jövője
A meldonium jövője bizonytalan marad mind az orvosi alkalmazás, mind a sportvilág szempontjából. Az orvosi felhasználás tekintetében a gyógyszer továbbra is népszerű marad azokban az országokban, ahol engedélyezett, különösen a volt szovjet térségben. Azonban a nyugati orvosi közösség valószínűleg továbbra is szkeptikus marad a meldoniummal kapcsolatban, amíg nagyobb, megbízható klinikai vizsgálatok nem támasztják alá hatékonyságát és biztonságosságát.
A sportban a meldonium valószínűleg tiltólistán marad a belátható jövőben. A WADA ritkán távolít el anyagokat a tiltólistáról, különösen olyan esetekben, ahol még mindig fennáll a teljesítményfokozás gyanúja. Azonban ahogy több idő telik el és több adatot gyűjtenek a gyógyszer farmakokinetikájáról és valós hatásairól, lehetséges, hogy a szabályozás finomodik vagy módosul. A jövőbeli kutatások tisztázhatják, hogy a meldonium valóban teljesítményfokozó-e egészséges, jól edzett sportolóknál, vagy hatása főként betegeken vagy aluledzetteken jelentkezik.
A meldonium-botrány tartós hatása a doppingellenőrzési rendszerre nélkülözhetetlen lesz. Az eset rámutatott a jobb kommunikáció, alaposabb tudományos értékelés és rugalmasabb szabályozás szükségességére. A jövőben a doppingellenes szervezetek valószínűleg óvatosabban járnak el új anyagok betiltásánál, és több figyelmet fordítanak a farmakokinetikai tulajdonságok alapos megértésére. Emellett a terápiás kivételek rendszerét is felül kell vizsgálni, hogy megtalálják az egyensúlyt az orvosi szükséglet és a tisztességes verseny között.
Végső soron a meldonium története emlékeztet bennünket arra, hogy a sport, a tudomány és az etika határai folyamatosan változnak. Ami ma elfogadható, holnap tiltott lehet, és amit ma tudományosan bizonyítottnak hiszünk, azt holnap megkérdőjelezhetik. A sportolóknak, edzőknek, orvosoknak és szabályozóknak folyamatosan együtt kell működniük, hogy fenntartsák a tisztességes versenyzés elvét, miközben védik a sportolók egészségét és jogait.
